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Divulgación de Información de Otro Entidad a EBS
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Washington
West Virginia
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Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
State
ZIP Code
Fecha de solicitud
MM slash DD slash YYYY
Por la presente autorizo a la siguiente entidad a divulgar a EBS Early Intervention la información que se indica a continuación.
Entidad:
Indique la información solicitada:
Toda la información divulgada tiene el propósito expresado de desarrollar e integrar un plan eficaz de tratamiento para el niño mencionado anteriormente. Entiendo que esta información es confidencial y sólo será vista por personas profesionales involucradas en el cuidado de mi hijo.
En cualquier momento puedo cancelar la autorización.
Fecha
MM slash DD slash YYYY