Divulgación de Información de Otro Entidad a EBS Nombre de uno de los Padres o El Guardián*Apellido de uno de los Padres o El Guardián*Numero de Telefono*Email* Nombre del niño*Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Direccion de casa* Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Fecha de solicitud MM slash DD slash YYYY Por la presente autorizo a la siguiente entidad a divulgar a EBS Early Intervention la información que se indica a continuación. Entidad:Indique la información solicitada: Toda la información divulgada tiene el propósito expresado de desarrollar e integrar un plan eficaz de tratamiento para el niño mencionado anteriormente. Entiendo que esta información es confidencial y sólo será vista por personas profesionales involucradas en el cuidado de mi hijo. En cualquier momento puedo cancelar la autorización. Fecha MM slash DD slash YYYY