Divulgación de Información de EBS a Otro Entidad Nombre de uno de los Padres o El Guardián*Apellido de uno de los Padres o El Guardián*Numero de Telefono*Email* Nombre del niño*Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Direccion de casa* Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Fecha de solicitud MM slash DD slash YYYY Por la presente autorizo a EBS Early Intervention a divulgar la información que se indica a continuación a la siguiente entidad:Marque toda la información que le gustaría divulgar: IFSP/IEP Informe de evaluación Revisión anual Historia médica/de desarrollo Otro Por favor especifique "Otro": Toda la información divulgada tiene el propósito expresado de desarrollar e integrar un plan eficaz de tratamiento para el niño mencionado anteriormente. Entiendo que esta información es confidencial y sólo será vista por personas profesionales involucradas en el cuidado de mi hijo. En cualquier momento puedo cancelar la autorización. Fecha MM slash DD slash YYYY